Human Error Prevention: Wann können Fehler passieren? (2/3)

Human Error Engineering als Vorbeugung für menschliche Fehler

Um eine wesentliche Reduzierung von menschlichen Fehlern in Ihren Produktionsprozessen zu erreichen, benötigen Sie Human Error Engineering. Es dient der Vermeidung von Bedingungen, die dazu führen, dass Leute Fehler machen. Es beugt menschlichen Fehlern vor und legt dar, wie bestehende Fehler untersucht und korrigiert werden. Die besten Fehlerlösungen sind diejenigen, die sich aus der Arbeitsweise ergeben und in sie eingebettet sind. Sie sind eindeutig und praxis-orientiert.

In welchen Situationen können Fehler passieren?

• Bei Überforderung und mentalem Stress, z.B., wenn eine Situation neu ist, oder bei Multitasking. Ebenso kann Langeweile und Routine zu mehr Fehlern führen.
• Menge an Informationen, die nicht mehr mental verarbeitet werden kann
• Benutzerdisplays bzw. Bedienungen von Geräten, Maschinen und Instrumenten entsprechen nicht der Erwartungshaltung.
• fehlende Standards
• Unerfahrenheit, unzureichende Schulung ohne effektive Überprüfung / kein Feedback
• Mangel an (schriftlichen) Vorgaben / Arbeiten aus dem Gedächtnis
• Komplexität von Anweisungen und Formblättern

• Änderungen von Prozessen, Arbeitsumgebung oder Dokumenten
• unklare Kommunikation und Absprachen
• mangelndes Verständnis von der Wichtigkeit spezifischer Prozessabläufe
• unzureichende ergonomische Faktoren, Arbeitsumgebung
• unklare Schnittstellen und Zuständigkeiten
• händische Datenübertragung
• unklare Definition von Systemen, Prozessen und Rollen
• Abwälzung von Verantwortung / Tätigkeit wird nicht als besonders nötig erachtet (insb. wenn mehrere dasselbe prüfen) etc.
• unklare Firmenphilosophie / Firmenvorgaben

Was sind menschliche Fehler?

Fehler können als Ausrutscher, Falscheinschätzung bzw. -bewertung, Übergehen von Information bzw. Auslassen von Arbeitsschritten und Prozessänderungen, Verstoß, falsches Lernen / Unkenntnis etc. kategorisiert werden.

Stellen Sie sich vor, was passieren kann, wenn ein Arbeitsablauf, der die letzten 15 Jahre immer gleich durchgeführt und nie geändert wurde, plötzlich eine Neuerung erfährt. Wir sind so in unseren Routinen verstrickt, dass es uns schwerfällt, Änderungen sofort in unser Verhalten zu integrieren. Somit ist die Gefahr groß, in unser altes Verhalten zurückzufallen.

Folgendes Beispiel: Sie kaufen jeden Tag auf dem Weg zur Arbeit eine Flasche Wasser und ein Brötchen. Sie werden nun gebeten, für morgen zusätzlich Milch und einen Kuchen mitzubringen. Wenn Sie nicht kurz vor Beginn Ihres Arbeitswegs daran erinnert werden, ist es gut möglich, dass Sie wieder nur Wasser und Brötchen einkaufen. Und wenn Sie bei der Arbeit ankommen, fällt Ihnen plötzlich ein: „Oh nein, ich hab Milch und Kuchen vergessen!“ – Genau das passiert auch in geänderten Produktionsprozessen und Dokumenten. Und Schulungen reichen oft nicht aus, um das zu verhindern.

Mensch als Indikator

Automatisierung oder Poka Yoke sind herausragende Lösungen, um menschliche Fehler zu vermeiden. Diese machen einen Prozess fehlerresistent, weil erstens kein Mensch involviert ist oder zweitens es nur einen eindeutigen Weg gibt, die Arbeit durchzuführen, ohne davon abweichen zu können. Leider sind diese Möglichkeiten nicht immer ohne weiteres durchführbar. Es gibt aber weitere Optionen. Die wichtigste ist zu verstehen, wie wir funktionieren und anzuerkennen, dass der Mensch oft nur der Indikator für die Fehleranfälligkeit von Systemen und Prozessen ist.